Dode ISO. De 7 Hoofdzonden van Kwaliteitssystemen

Waarom Financiert Uw Drukkerij Fouten?

Ik heb ISO.
Ik heb procedures.
Ik heb ervaren mensen.
Ik heb machines die draaien.

Waarom ben ik dan nog steeds branden aan het blussen?

Waarom eindigt elke grotere afwijking in spanning?
Waarom keren grotere afwijkingen steeds terug?
Waarom is het financieel resultaat slechter dan het zou moeten zijn, terwijl formeel alles werkt?

Een drukkerij is een systeem van communicerende vaten.
Planning, DTP, inkoop, magazijn, voorbereiding, productie, afwerking, logistiek.

Er zijn geen meer of minder belangrijke operaties.
Er zijn operaties die waarde toevoegen of kosten genereren.

Een kwaliteitssysteem kan een document zijn.
Of het kan een mechanisme zijn dat de marge beschermt.

Als het een document is, begint u fouten te financieren.

Zonde 1. Een Systeem Voor Het Systeem, Niet Voor Mensen

Er hangt een instructie aan de muur. In een plastic hoes.

Gaat u ernaar grijpen?
Onderbreekt u het werk om ze eruit te halen?
Of negeert u de standaard?

Nee. Het systeem is niet ontworpen voor echt werk.

Is de instructie voor de auditor of voor de operator?

De documenten zijn volledig, correct en volledig dood.

Kennis is formeel vastgelegd.
Operationeel bestaat ze niet.

Een standaard waarvoor u de operatie moet stilleggen om ze te lezen,
is geen processtandaard.

Een instructie moet beknopt zijn.
Ze moet zich op de plaats van gebruik bevinden.
Ze moet zichtbaar zijn zonder te zoeken.

Soms is één woord voldoende.
Eén duidelijke volgorde van stappen.
Eén marker die iedereen op dezelfde manier gebruikt.

Als een standaard gemakkelijk te negeren is, zal ze genegeerd worden.
En het proces valt terug in gewoontes. En begint kosten te genereren.

Zonde 2. De Manager Die Operationele Kennis Negeert

Niet omdat de manager niet wil weten.

Het probleem is perspectief en afstand.

Van achter een bureau lijkt het proces logisch.
De stappen zijn gestructureerd.
Verantwoordelijkheden zijn toegewezen.

Alles klopt.

Tot er zaken optreden die niet zichtbaar zijn in het schema.

Materiaal gedraagt zich anders dan in de specificatie.
Een parameter uit de instructie vraagt bijstelling.
De volgorde van handelingen wordt aangepast om stabiliteit te behouden.

Die kennis staat niet in documenten.
Ze zit in de handen en hoofden van mensen die dagelijks in het proces werken.

Management werkt met een model van het proces.
Operaties werken met de realiteit ervan.

Als die twee werelden elkaar niet ontmoeten, ontstaat een illusie van controle.
Het systeem lijkt geordend, maar functioneert anders dan bedoeld.

De oplossing is niet meer top-down controle.
De oplossing is naar de plaats gaan waar het proces werkelijk plaatsvindt,
operationele kennis verzamelen en die omzetten in de bindende werkwijze.

Pas dan vallen model en realiteit samen.

Zonde 3. Druk Als Middelpunt Van De Wereld

De organisatie analyseert productie via de machine.
Parameters, takt, stilstanden.

Maar het proces begint eerder.

Bij planning.
Bij materiaalparameters.
Bij opslagcondities.
Bij de manier waarop een order tussen afdelingen wordt overgedragen.

Als materiaal onder verkeerde omstandigheden op de pers komt, verschijnt de kost later.
Als planning conflicterende deadlines toelaat, verschijnt de kost later.
Als startparameters niet eenduidig zijn, verschijnt de kost later.

De machine is niet de bron van de meeste verliezen.
Ze is de plaats waar de gevolgen zichtbaar worden.

De oorzaak ligt in het beheer van procescontinuïteit.

Elke schakel moet begrijpen dat haar output de input is voor de volgende operatie.
Levert ze geen zuivere input, dan genereert ze kosten.

Zonde 4. Controle Achteraf

Betekent kwaliteit het controleren van het eindproduct?

We controleren het vel.
We controleren de afwerking.
We controleren de volledigheid.

Dat is al te laat.

De fout ontstond eerder.
In de startcondities.
In materiaalparameters.
In de werkwijze.
In de omgeving.

Als een schakel de gevolgen van afwijkingen niet kent,
produceert de volgende schakel defecten.

Als de input niet stabiel en zuiver is, wordt het proces variabel.

En variabiliteit betekent kost.

Regulering van input betekent duidelijke eisen aan materialen, condities, voorbereiding, instellingsovereenstemming, werkparameters en verantwoordelijkheid.

Geen improvisatie.
Geen “bij mij was het goed”.
Geen “het zal wel lukken”.

Zonde 5. Oorzaakanalyse In Plaats Van Margebescherming. Verkeerde Prioriteiten.

Dezelfde foutcode verschijnt 100 keer in een maand.
Gemiddelde kost per geval: 10 EUR.
Totaal: 1.000 EUR.

In dezelfde periode doen zich twee grote procesincidenten voor.
De eerste: 1.200 EUR.
De tweede: 1.500 EUR.
Totaal: 2.700 EUR.

Een grote fout heeft een ander gewicht.

Er is spanning.
Stilte in de vergadering.
Bewustzijn van het verlies.
Schaamte.
Ongemak.
Bezorgdheid over reputatie en over wie ermee geassocieerd zal worden.

In zulke momenten ontstaat een natuurlijke neiging om het onderwerp af te sluiten.
Controle terug te winnen.
Terug te keren naar normale operatie.

Hoe groter het verlies, hoe groter de druk om niet in details te graven.
Snel een oorzaak aanwijzen.
Snel een maatregel invoeren.
Snel verdergaan.

Grote fouten zijn ongemakkelijk.
Daarom worden ze zelden het diepst geanalyseerd.

Het is veiliger om te bespreken wat herhaalbaar en vertrouwd is.
Wat een code heeft.
Wat geen spanning oproept.

Statistisch zijn grote incidenten zeldzaam.
Financieel zijn ze bepalend.

Twee grote fouten beperken verandert het resultaat.
Kleine afwijkingen beperken geeft het gevoel van activiteit, maar niet altijd effect.

Marge is niet democratisch.
Niet alle fouten hebben hetzelfde gewicht.
Geen enkele mag genegeerd worden.

Er is nog een probleem.

Oorzaakanalyse gebeurt vaak bovenaan de ladder.
In een vergaderzaal.
Op basis van een rapport.

Een manager analyseert een fout die hij niet zag ontstaan.
Hij baseert zich op een beschrijving, een code, een naam.
Niet op bewijs en het reële verloop.

Er ontstaat een corrigerende maatregel. Logisch. Vaak ineffectief.

De oorzaak moet geanalyseerd worden waar de fout ontstaat.
In de operationele omgeving.
Aan de werkpost.
In de context van materiaal, methode en omstandigheden.

Anders ontstaat fictie.
De fout krijgt een naam.
Anderen classificeren ze op dezelfde verkeerde manier.
Statistiek groeit.

A21 – Drukfout – 100 gevallen in week 26.

U verzamelt bewijs, controleert stuk per stuk.
80% blijkt materiaalstof te zijn.

Een concrete, herhaalbare procesfactor.

En de marge verdwijnt verder onder “drukfouten”.

De oplossing heeft twee niveaus.

Eerst kwantitatieve kostenanalyse.
Dan oorzaakanalyse.

Maar oorzaakanalyse moet ontstaan waar de fout geboren wordt.
Niet waar statistieken worden bekeken.

Zonde 6. Taal Zonder Betekenis. Een Foutencatalogus Die Niets Leert

Als een organisatie geen eenduidige terminologie heeft, vooral op het gebied van defecten, heeft zij geen referentiepunt.

Dezelfde afwijking kan verschillend worden beschreven.
Het is onduidelijk of het probleem zich herhaalt.
Het is onduidelijk of het is geëlimineerd.

Veel bedrijven gaan een stap verder en maken een foutencatalogus.
Er worden definities opgesteld. Er worden foto’s toegevoegd.
Voorbeelden hangen bij controlepunten.

En daar blijft het vaak bij.

De catalogus bestaat.
Maar hij leert niets.

Als hij niet regelmatig in opleidingen wordt gebruikt,
als hij geen gedeeld begrip opbouwt op alle niveaus van de organisatie,
blijft hij een lijst met namen.

Een operator, een kwaliteitscontroleur, een planner en een manager kunnen dezelfde code gebruiken,
maar die anders begrijpen.

Er zijn geen vergelijkbare gegevens over tijd.
Er is geen consistente analyse.
Er is geen bewustzijn van de impact die zelfs kleine kwaliteitsafwijkingen hebben op volgende operaties in het productieproces.

Het team moet niet alleen weten hoe een bepaalde fout eruitziet.
Het moet weten:

• waar zij ontstaat,
• welke gevolgen zij heeft,
• hoe zij eenduidig geclassificeerd moet worden,
• en wat niet die fout is.

Ontbreekt dit, dan vervangt interpretatie de regulering.

Over hoe het gebrek aan een gemeenschappelijke taal werkelijke oorzaken vervaagt en kosten genereert, schreven wij eerder in de analyse van verborgen verliezen in drukkerijen.
[link]

Dit zijn geen incidenten. Dit is systeemarchitectuur.

De oplossing is eenvoudig in theorie, moeilijk in discipline.

Eén fout, één naam, één definitie, één betekenis voor de hele organisatie.
En gezamenlijke opleiding die die betekenis verankert.

Pas dan kan men spreken over regulering en niet over interpretatie.

Zonde 7. Gebrek Aan Continue Verbetering En Het Langzame Verval Van Standaarden

Een systeem sterft niet door een grote storing.

Het sterft wanneer het stopt met leren.

Als er geen continue opvolging is,
geen communicatie tussen operatie en management,
geen terugkoppeling van fouten naar het proces,

dan begint de standaard zijn eigen leven te leiden.

Informatie circuleert niet.
Een fout wordt besproken maar niet omgezet in duurzame verandering.
Kennis blijft lokaal.

Het proces valt langzaam uiteen.

Niet door één grote beslissing.
Maar door kleine vereenvoudigingen, weglatingen en onnauwkeurigheden.

De oplossing is geen eenmalig herstelproject.

De oplossing is een mechanisme dat:

Bevestiging van kritieke handelingen afdwingt.
Herhaling van dezelfde fout voorkomt.
Eist dat wijzigingen daadwerkelijk werken.
Waarschuwt op kritieke punten in het proces.

Een standaard moet gepland, uitgevoerd, gecontroleerd en bijgestuurd worden.

Niet één keer per jaar voor een audit.
Maar continu. Dan wordt kwaliteit geen kwestie van individueel geluk.
Maar een kenmerk van de organisatie.