Totes ISO. Die 7 Todsünden von Qualitätssystemen

Warum finanziert Ihre Druckerei Fehler?

Ich habe ISO.
Ich habe Verfahren.
Ich habe erfahrene Mitarbeiter.
Ich habe Maschinen, die laufen.

Warum lösche ich trotzdem ständig Brände?

Warum endet jede größere Abweichung in angespannter Atmosphäre?
Warum kehren größere Abweichungen immer wieder zurück?
Warum ist das finanzielle Ergebnis schlechter als es sein sollte, obwohl formal alles funktioniert?

Eine Druckerei ist ein System kommunizierender Gefäße.
Planung, DTP, Einkauf, Lager, Vorbereitung, Produktion, Weiterverarbeitung, Logistik.

Es gibt keine wichtigeren oder unwichtigeren Operationen.
Es gibt Operationen, die Wert schaffen oder Kosten erzeugen.

Ein Qualitätssystem kann ein Dokument sein.
Oder es kann ein Mechanismus zum Schutz der Marge sein.

Ist es nur ein Dokument, beginnen Sie, Fehler zu finanzieren.

Sünde 1. Ein System für das System, nicht für Menschen

An der Wand hängt eine Arbeitsanweisung. In einer Kunststoffhülle.

Greifen Sie danach?
Unterbrechen Sie die Arbeit, um sie herauszunehmen?
Oder ignorieren Sie den Standard?

Nein. Das System wurde nicht für reale Arbeit entwickelt.

Ist die Anweisung für den Auditor oder für den Bediener?

Die Dokumente sind vollständig, korrekt und völlig tot.

Wissen ist formal dokumentiert.
Operativ existiert es nicht.

Ein Standard, der verlangt, die Operation zu stoppen, um ihn zu lesen,
ist kein Prozessstandard.

Eine Anweisung muss präzise sein.
Sie muss am Ort der Anwendung sein.
Sie muss sichtbar sein, ohne gesucht zu werden.

Manchmal reicht ein Wort.
Eine klare Schrittfolge.
Eine Kennzeichnung, die alle gleich verwenden.

Wenn ein Standard leicht ignoriert werden kann, wird er ignoriert.
Der Prozess fällt in Gewohnheiten zurück.

Und beginnt, Kosten zu erzeugen.

Sünde 2. Der Manager, der das Wissen der Bediener ignoriert

Nicht, weil er es nicht wissen will.

Das Problem ist Perspektive und Distanz.

Vom Schreibtisch aus wirkt der Prozess logisch.
Die Schritte sind strukturiert.
Verantwortlichkeiten sind zugeordnet.

Alles ergibt Sinn.

Bis Dinge auftreten, die im Ablaufdiagramm nicht sichtbar sind.

Material verhält sich anders als in der Spezifikation.
Ein in der Anweisung definierter Parameter muss korrigiert werden.
Die Reihenfolge von Handlungen wird geändert, um Stabilität zu sichern.

Dieses Wissen steht nicht in Dokumenten.
Es steckt in den Händen und Köpfen der Menschen, die täglich im Prozess arbeiten.

Management arbeitet mit einem Modell des Prozesses.
Die Operation arbeitet mit seiner realen Ausprägung.

Treffen diese beiden Welten nicht aufeinander, entsteht eine Illusion von Kontrolle.
Das System wirkt geordnet, funktioniert aber anders als angenommen.

Die Lösung ist nicht mehr Kontrolle von oben.
Die Lösung ist, dorthin zu gehen, wo der Prozess tatsächlich stattfindet,
operatives Wissen zu sammeln und es zum verbindlichen Standard zu machen. Erst dann decken sich Modell und Realität.

Sünde 3. Druck als Mittelpunkt der Welt

Die Organisation analysiert Produktion über die Maschine.
Parameter, Takt, Stillstände.

Doch der Prozess beginnt früher.

Bei der Planung.
Bei Materialparametern.
Bei Lagerbedingungen.
Bei der Übergabe des Auftrags zwischen Abteilungen.

Kommt Material unter falschen Bedingungen an die Maschine, entstehen Kosten später.
Erlaubt die Planung Terminkonflikte, entstehen Kosten später.
Sind Startparameter nicht eindeutig, entstehen Kosten später.

Die Maschine ist nicht die Quelle der meisten Verluste.
Sie ist der Ort, an dem die Folgen sichtbar werden.

Die Ursache liegt im Management der Prozesskontinuität. Jedes Glied muss verstehen, dass sein Output der Input für den nächsten Schritt ist.
Liefert es keinen sauberen Input, erzeugt es Kosten.

Sünde 4. Kontrolle im Nachhinein

Bedeutet Qualität, das fertige Produkt zu prüfen?

Wir prüfen den Bogen.
Wir prüfen die Weiterverarbeitung.
Wir prüfen die Vollständigkeit.

Es ist bereits zu spät.

Der Fehler entstand früher.
In den Startbedingungen.
In den Materialparametern.
In der Arbeitsmethode.
In der Umgebung.

Kennt ein Glied die Folgen von Abweichungen nicht,
produziert das nächste Glied Fehler.

Ist der Input nicht stabil und sauber, wird der Prozess variabel.

Und Variabilität bedeutet Kosten.

Input-Regelung bedeutet klare Anforderungen an Material, Bedingungen, Vorbereitung, Einstellungsabgleich, Arbeitsparameter und Verantwortung. Keine Improvisation.
Kein „bei mir war alles in Ordnung“.
Kein „das wird schon gehen“.

Sünde 5. Ursachenanalyse statt Margenschutz. Falsche Prioritäten.

Der gleiche Fehlercode erscheint 100-mal im Monat.
Durchschnittliche Kosten pro Fall: 10 EUR.
Gesamt: 1.000 EUR.

Im gleichen Zeitraum treten zwei große Prozessvorfälle auf.
Der erste: 1.200 EUR.
Der zweite: 1.500 EUR.
Gesamt: 2.700 EUR.

Ein großer Vorfall hat ein anderes Gewicht.

Es gibt Spannung.
Stille in der Besprechung.
Bewusstsein für den Verlust.
Scham.
Unbehagen.
Sorge um die Reputation und darum, wer damit in Verbindung gebracht wird.

In solchen Momenten entsteht ein natürlicher Impuls, das Thema zu schließen.
Die Kontrolle zurückzugewinnen.
Zur normalen Arbeit zurückzukehren.

Je größer der Verlust, desto größer der Druck, nicht ins Detail zu gehen.
Schnell eine Ursache benennen.
Schnell eine Maßnahme einführen.
Schnell weitermachen.

Große Vorfälle sind unangenehm.
Deshalb werden sie selten am tiefsten analysiert.

Sicherer ist es, über das zu sprechen, was wiederkehrend und vertraut ist.
Was einen Code hat.
Was keine Spannung erzeugt.

Statistisch sind große Vorfälle selten.
Finanziell sind sie entscheidend.

Die Begrenzung von zwei großen Vorfällen verändert das Ergebnis.
Die Reduzierung kleiner Abweichungen erzeugt das Gefühl von Aktivität, aber nicht immer Wirkung.

Marge ist nicht demokratisch.
Nicht alle Fehler haben das gleiche Gewicht.
Keiner darf ignoriert werden.

Ein weiteres Problem entsteht.

Ursachenanalyse findet oft oben auf der Leiter statt.
Im Konferenzraum.
Auf Basis eines Berichts.

Ein Manager analysiert einen Fehler, den er bei seiner Entstehung nicht gesehen hat.
Er stützt sich auf Beschreibung, Code, Bezeichnung.
Nicht auf Beweise und den tatsächlichen Ablauf.

Eine Korrekturmaßnahme wird definiert. Logisch. Häufig wirkungslos.

Die Ursache muss dort analysiert werden, wo der Fehler entsteht.
Im operativen Umfeld.
Am Arbeitsplatz.
Im Kontext von Material, Methode und Bedingungen.

Sonst entsteht eine Fiktion.
Der Fehler bekommt einen Namen.
Andere klassifizieren ihn ebenso falsch.
Statistik wächst.

A21 – Druckfehler – 100 Fälle in Woche 26.

Sie sammeln Beweise, prüfen Stück für Stück.
80 % entpuppen sich als Materialstaub.

Ein konkreter, wiederkehrender Prozessfaktor.

Und die Marge verschwindet weiter unter „Druckfehlern“.

Die Lösung hat zwei Ebenen.

Doch Ursachenanalyse muss dort entstehen, wo der Fehler geboren wird.
Nicht dort, wo Statistiken betrachtet werden.

Zuerst quantitative Kostenanalyse.
Dann Ursachenanalyse.

Sünde 6. Sprache Ohne Bedeutung. Ein Fehlerkatalog, der nichts lehrt

Verfügt ein Unternehmen nicht über eine eindeutige Terminologie, insbesondere im Bereich der Fehler, fehlt ihm ein Referenzpunkt.

Die gleiche Abweichung kann unterschiedlich beschrieben werden.
Es ist unklar, ob sich das Problem wiederholt.
Es ist unklar, ob es beseitigt wurde.

Viele Unternehmen gehen einen Schritt weiter und erstellen einen Fehlerkatalog.
Definitionen werden festgelegt. Fotos werden ergänzt.
Beispiele werden an Kontrollpunkten ausgehängt.

Und oft endet es dort.

Der Katalog existiert.
Aber er lehrt nichts.

Wird er nicht regelmäßig in Schulungen verwendet,
baut er kein gemeinsames Verständnis auf allen Ebenen der Organisation auf,
bleibt er eine Liste von Bezeichnungen.

Ein Bediener, ein Qualitätsprüfer, ein Planer und ein Manager können denselben Code verwenden,
ihn jedoch unterschiedlich verstehen.

Es gibt keine vergleichbaren Daten über die Zeit.
Es gibt keine konsistente Analyse.
Es gibt kein Bewusstsein für die Auswirkungen selbst kleiner Qualitätsabweichungen auf nachfolgende Prozessschritte.

Das Team sollte nicht nur wissen, wie ein bestimmter Fehler aussieht.
Es sollte wissen:

• wo er entsteht,
• welche Konsequenzen er hat,
• wie er eindeutig zu klassifizieren ist,
• und was nicht dieser Fehler ist.

Fehlt das, ersetzt Interpretation die Regelung.

Wir haben zuvor darüber geschrieben, wie das Fehlen einer gemeinsamen Sprache reale Ursachen verwischt und Kosten erzeugt, in der Analyse versteckter Verluste in Druckereien.
[link]

Das sind keine Einzelfälle. Das ist Systemarchitektur.

Die Lösung ist theoretisch einfach, in der Konsequenz anspruchsvoll.

Ein Fehler, ein Name, eine Definition, eine Bedeutung für die gesamte Organisation.
Und eine gemeinsame Schulung, die diese Bedeutung verankert.

Erst dann kann man von Regelung sprechen und nicht von Interpretation.

Sünde 7. Fehlende kontinuierliche Verbesserung und langsamer Verfall von Standards

Ein System stirbt nicht durch eine große Störung.

Es stirbt, wenn es aufhört zu lernen.

Gibt es keine kontinuierliche Überwachung,
keine Kommunikation zwischen Operation und Management,
keine Rückführung von Erkenntnissen in den Prozess,

beginnt der Standard ein Eigenleben zu führen.

Information zirkuliert nicht.
Ein Fehler wird besprochen, aber nicht in dauerhafte Veränderung überführt.
Wissen bleibt lokal.

Der Prozess zerfällt langsam.

Nicht durch eine große Entscheidung.
Sondern durch kleine Vereinfachungen, Auslassungen und Unschärfen.

Die Lösung ist kein einmaliges Projekt.

Die Lösung ist ein Mechanismus, der:

Bestätigung kritischer Handlungen erzwingt.
Wiederholung desselben Fehlers verhindert.
Überprüft, ob eingeführte Änderungen tatsächlich wirken.
An kritischen Prozesspunkten warnt.

Ein Standard muss geplant, umgesetzt, überprüft und korrigiert werden.

Nicht einmal im Jahr vor einem Audit.
Sondern kontinuierlich.

Erst dann hängt Qualität nicht vom Zufall einzelner Personen ab.
Sie wird zur Eigenschaft der Organisation.